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Gender
(Obligatorio)
Male
Female
Marital Status
(Obligatorio)
Single
Married
Separated
Divorced
Widowed
Tickets or accidents?
(Obligatorio)
Yes
No
Driver #2
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Gender
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Marital Status
Single
Married
Separated
Divorced
Widowed
Tickets or accidents?
Yes
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Make
(Obligatorio)
Model
(Obligatorio)
Liability only?
(Obligatorio)
Yes
No
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Collision Deductible
250
500
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Liability only?
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